Doğan Card Başvurusu
Doğan Card Başvuru Formu
(Bu formu doldururken verdiğiniz her türlü bilgi tarafımızca değerlendirilip sağlığınıza faydalı olabilecek faaliyetlerin planlanmasında kullanılacaktır. Bu nedenle
bilgilerin doğru ve eksiksiz verilmesi çok önemlidir.
)
Adınız
Soyadınız
T.C. Kimlik No
Cinsiyetiniz
Bay
Bayan
Doğum Tarihiniz
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Ocak
Şubat
Mart
Nisan
Mayıs
Haziran
Temmuz
Ağustos
Eylül
Ekim
Kasım
Aralık
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
Doğum Yeriniz
Kan grubunuz
Boyunuz
Kilonuz
Eğitim Durumunuz
İlkokul
Ortaokul
Lise
Üniversite
Yüksek Lisans
Alerjiniz var mı?
Yok
Var
Geçmişte geçirdiğiniz önemli hastalıklar / ameliyatlar
Sigara kullanıyor musunuz?
Hayır
Evet, günde
paket,
Sürekli kullandığınız ilaçlar
Sosyal Güvenceniz Varmı?
Yok
SSK
Bağ-Kur
Emekli San.
Özel sigorta
Mesleğiniz
Medeni durumunuz
Evli
Bekar
Evlilik Yıl Dönümü
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Ocak
Şubat
Mart
Nisan
Mayıs
Haziran
Temmuz
Ağustos
Eylül
Ekim
Kasım
Aralık
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Çocuğunuz var mı? Doğum günleri
İlgi Alanlarınız / Üyesi Olduğunuz Kuruluşlar
İş Adresiniz
Ev Adresiniz
İş Telefon no.
Ev Telefon no.
Cep no.
E-mail adresiniz
Kartın Teslim Edileceği Adres
Ev
İş
Acil durumda ulaşılacak kişi
Acil durumda ulaşılacak tel.
Aile hekimliği uygulamasından haberdarmısınız.
Evet
Hayır
Aile hekiminiz varmı?
Evet
Hayır
